抚顺矿业集团公司

“以案为鉴筑防线 警钟长鸣保安全”

专项活动警示教育

附件一、

附件二、

附件三、

案例 2：远东页岩炼化有限责任公司“2016.11.27”中毒事故

一、事故经过

2016年11月27日10时40点许，车间副主任马某某带领

抚顺红联石化密封材料有限公司二位施工人员到净化装置T0102冷却塔七层平台看活（因为七层平台有条直径 100 毫米，管线漏了，管线内存在 CO 气体，气相压力 0.03 兆帕左右，看活后准备实施带压堵漏），当高某某上到七层平台时晕倒在平台上，车间副主任马某某同另一位作业人员站在六层平台，立即给公司机动科科长张某某和车间其他领导打电话报警并进行施救。

二、事故原因

（一）直接原因

车间副主任马某某主管设备，对生产工艺不是很熟悉，带领抚顺红联石化密封材料有限公司二位施工人员到净化装置T0102冷却塔七层平台看活时没有意识到作业现场环境的危险性，未向外来施工作业人员进行防中毒措施交底（马某某本人也没有采取防中毒措施），将施工单位看活人员带入作业现场，没有采取防中毒措施是事件发生的直接原因。

（二）间接原因

1.制氢车间净化工段分管副主任刘某某在前一天上塔检查漏点时佩戴长管呼吸器，而在第二天马某某带施工单位人员看活前，没有做防中毒提示，这是事件发生的间接原因之一。

2.车间领导成员在当日早会上虽然提出带压堵漏工作，但

是，没有互相提示在施工作业前提示办理施工作业票许可证（作业许可证上有危害辨识和采取相应的安全措施），这是间接原因之二。

3.施工单位作业人员缺乏安全意识和自我保护意识，对作

业环境存在的危害没有任何防范，导致中毒事件的发生。这是事件发生的间接原因之三。

三、防范措施

1.强化各级各类人员的安全生产意识，特别是要提高员工

自我保安意识、提高危害辨识能力；严格保证作业场所的安全作业环境，及时消除危险隐患；凡是进入有毒有害场所施工作业、泵房内作业、装置巡检等作业行为，必须实行双人同去，携带便携式气体检测仪，对可能发生有毒有害气体的生产、施工、巡检等部位，要携带、佩戴防毒面具后方可进入作业现场。

2.严格实施《作业许可证》等作业许可制度。凡是施工作

业，必须开具《作业许可证》。否则，不予进行施工作业。

3.吸取此次事故教训，在全公司范围组织事故案例反面典

型教育，真正做到“周围员工不受到教育不放过”，进一步开展安全隐患排查工作，落实区域、落实责任，消除安全盲区，为公司全面开工创造安全保障。

案例 6：东露天矿“2017.6.27”地面运输重伤事故

一、事故经过

2017年6月27日，9时35分左右，东露天矿采剥段穿爆队钻机司机郭某某在 165-2#钻机正常作业，然后接到队里通知回东岗工作区连队里工作。10 时 35 分左右，郭某某在坑下 1#公路上坡由东向西靠右侧行走时，汽运段 101#大汽车从后方驶来，郭某某准备上挡墙躲车时，被大汽车撞伤腿部，大汽车立即停车，司机韩某某下车查看情况，立即拨打 120 急救电话，并向汽运队队长张某某和队书记刘某汇报，10 时 41 分，郭某某向穿爆队队长田某某汇报，随后采剥段段长张某、穿爆队队长田某某赶到现场，120 急救车到后，陪同送往抚顺矿务局总医院进行治疗。

二、事故原因

（一）直接原因

汽运段 101#司机韩某某严重违章作业，驾驶行进过程中睡觉，事故发生时没有采取任何措施，导致事故发生。

（二）间接原因

1.汽运段 101#司机韩某某缺乏安全意识，操作技能缺失，

事故发生时没有采取任何措施。

2.汽运段段队领导的日常安全管理不到位，各种安全教育

流于形式，没有真正让员工入脑入耳。

3.汽运段没有认真吸取近期各类安全事故教训，安全防范

措施贯彻执行不到位。

4.汽运段安全办公会议没有实质性内容，各种检查、排查

不实、不细。

5.东露天矿安全思想意识淡薄，业务科室日常安全监督、

检查不到位。

三、防范措施

1.加强领导，提高认识，要认真吸取事故教训，采取切实

有力措施，坚决遏制各类安全事故的发生。认真组织开展安全办公会议，各单位、各部门领导干部严格实行“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的原则，认真执行“三管三必须”原则。

2.加强员工安全思想教育，提高员工安全防范意识，充分

利用班前会教育、督促员工作业中严格执行安全作业规程，切实做到自主保安和业务保安。

3.加大安全检查力度，开展安全隐患大排查工作，举一反

三，重点是人的行为、作业现场、生产设备等方面存在的各类问题或隐患，以及一些死角和死面，严惩员工“三违”行为，保证安全生产。

4.及时召开专项会议，开展道路交通排查治理，做好各种

车辆的检验、检查、维护、保养。加强驾驶员的教育培训，教育广大驾驶员要提高认识，提高自觉守法意识，加大对“三超一疲劳”等严重交通违法行为的整治力度。

案例 7：老虎台矿“2018.10.14”机电重伤事故

一、事故经过

2018 年 10 月 14 日新二班，综采三队班前会由队长李某某和管理副队长杜某某主持。会议传达上级安全工作指令要求，总结上班工作并安排本班工作。8 点 20 分左右，各班组人员到达50503 各作业地点，各地点负责人经过开工前的安全确认后，各地点符合施工要求，然后开始施工。14 点 30 分左右，组长王某某带领班组成员到转载处配合检修班拉转载，他首先把转载底脚深卧，转载底下的货挖的差不多时，王某某安排刘某、于某某打单体柱支转载（因为转载机还没有安装液压缸只能用单体柱支转载），支了几下没支动，王某某叫刘某、于某某停止支转载，安排二人去转载头再抬一根单体柱支转载。这时，王某某找来一根10 米长的液压胶管接在转载起桥处的进压管三通上，又让于某某到转载起桥处把截止阀打开，缓慢给压（当时于某某并不知道王某某是用液压胶管冲货还是打单体柱），王某某自己手握液压胶管头部准备用液压胶管冲转载底下的货。由于王某某手握液压胶管时液压胶管前部留的过长，致使液压胶管在压力的作用下，液压胶管前部长出的一部分瞬间弹起将王某某眼部扫伤。

二、事故原因

1.伤者王某某自主保安意识差，安全生产责任制落实不到

位，违章使用液压胶管冲货作业，是造成这起事故的直接原因。

2.检修班员工于某某，在没有确定王某某是否违章使用液

压胶管冲货的情况下，盲目打开截止阀给压，没有起到工友之间互相监督的作用，是这起事故的主要原因。

3.综采三队在日常安全教育、现场安全管理上不到位，管

理不严格，不能从历次液压胶管伤人事故中吸取教训，是这起事故发生的重要原因。

4.现场队干部安排、检查工作和盯现场不到位，也是造成

这起事故的重要原因。

三、防范措施

1.全矿各单位，尤其是综采各队必须深刻吸取事故教训，

认真查找作业现场存在的和随时有可能发生的不安全因素，仔细排查作业过程中的意外危险因素，严格按照操作规程和安全生产措施作业，杜绝违章作业，防止类似事故再次发生。

2.综采各队要加强液压系统管理，对现有的液压设备进行

逐一排查，发现液压胶管连接处卡子不到位、截止阀不起作用、

液压胶管破旧问题，必须立即处理，保证液压系统安全可靠。

3.针对这起事故，各单位在全员范围内开展安全思想教育

和操作规程的再学习、再培训，提高员工的自我防范意识，提高员工对各项工作的安全操作能力。

4.各单位盯现场干部要强化作业现场安全管理，加强各作

业地点的安全巡回检查及隐患排查，重点是当班的重点工程、薄弱环节，进一步规范员工的安全行为。

5.各单位要加强对生产骨干和班组长的教育和管理，要求

生产骨干和班组长在工作中必须严格按章作业，杜绝违章指挥和违章作业现象，严格做到“三不伤害”，保证安全生产。

案例 8：老虎台矿“2019.2.3”其他轻伤事故

一、事故经过

按照矿对-430m50501 运输煤门封闭计划，1 月 31 日通风副总李某某安排保安区副区长（主持工作）杨某对-430m4601 运输煤门构筑板式密闭，并对相关安全工作提出了要求，同时安排掘修区在 2 月 2 日对巷道密闭喷浆。杨某安排通风队队长李某某在掘修区密闭喷浆后，对-430m50501 运输煤门构筑 1m 长对门板式密闭，并安排技术副区长姚某具体负责。2 月 3 日新二班，通风 队班前会由技术员王某某主持，会上安排闫某某、员工杨某某、孔某某等人到-430m4601 运输煤门构筑板式密闭，并对施工 质量、施工安全注意事项等做出了相应要求。班组人员 8 时 10 分到达施工地点，并对施工地点进行了安全确认，没有发现安全隐患，开始施工。当施工到需要登高时，闫某某和孔某某用木柈等材料搭设临时脚手架，脚手架搭设后闫某某在脚手架上作业，继续构筑板式密闭，其他人员配合给料。大约在 10 时 30 分左右，当板式密闭构筑到一半以上时，闫某某在脚手架上作业时由于脚下打滑，重心不稳，从脚手架上摔下，造成左腿骨折。

二、事故原因

（一）直接原因

保安区通风队组长闫某某安全意识淡薄，自主保安能力不

强，施工中图省事，登高作业时没有搭设牢固可靠的脚手架，习惯性违章作业，导致脚底打滑，重心不稳，从脚手架上摔下，造成左腿骨折，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.技术员虽然编制了施工措施，但班前会没有对施工人员

进行贯彻，把措施当成“开工护照”，是事故发生的主要原因。

2.施工措施对登高作业需要搭设脚手架事项编写不细致，

考虑不周全，没有对登高作业时脚手架如何搭设做出硬性规定，

导致施工人员随意搭设脚手架，是事故发生的重要原因之一。

3.系统领导和区、队干部工作安排不到位，对施工现场监

管不到位，施工现场没有队级以上领导现场监管，是事故发生的另一个重要原因。

三、防范措施

1.各级干部要以此次事故教训为戒，了解掌握基层单位和

班组日常工作安排和施工措施制定、贯彻、落实情况，杜绝由于工作安排不到位，细节管理不到位再次发生类似事故。

2.保安区要深刻吸取事故教训，举一反三，查找日常工作

中的安全隐患，查找身边的习惯性违章作业行为，杜绝类似事故的发生。

3.各级工程技术人员要加强技术措施的编制和审批工作，

对相关事项和重点环节要做出具体要求，并向施工人员及时贯彻落实。

4.各单位要加强全员安全思想教育，特别是重要节日员工

思玩思乐的关键时期更要教育员工按章作业，切实做到不急、不抢、不躁，作业过程中做好安全确认，严禁带隐患作业，有序组织生产。

5.严格按照操作规程进行作业，今后蹬高作业必须按照标

准搭设牢固可靠的脚手架，接触点用 8#铁丝或扒锯子捆绑固定。在脚手架上施工人员必须精力集中，时刻注意安全，同时其他作业人员及区、队干部要做好安全监护工作。

6.区、队干部及跟班盯管现场人员要加强施工地点安全隐

患排查，重点对施工人员的安全意识、操作过程进行监督检查，

发现问题要立即采取安全措施，杜绝此类事故再次发生。

案例 9：东露天矿“2019.10.14”地面其他重伤事故

一、事故经过

2019 年 10 月 14 日 0 时 50 分左右，东露天矿采剥段电铲司机董某某在 304 电铲由西向东给 1513 机车装车作业，副司机孙某负责监护，在装第二盒第一勺，卸完货向右回转时，大架子瞬间向右倾倒，司机室被砸变形，司机董某某在躲避中腰部受伤，随后立即联系当班排长高某某和段、矿调度。1 时 30 分左右采剥段采剥队值班队长夏某某和当班排长高某某赶到现场，将董某某送往矿务局总医院进行治疗。

二、事故原因

1.采剥队员工董某某、孙某作业中安全意识淡薄，安全检

查、监护、提醒不到位。

2.采剥队对员工的日常安全教育、安全检查不到位。

三、防范措施

1.在全段范围内开展操作规程再学习活动，巩固规范作业

标准，从源头入手杜绝各类事故发生。

2.做好员工技能培训工作，不断提高员工操作水平，强化

员工对规程、措施的贯彻落实情况。

3.加大设备检查力度，针对设备安全状态开展重点检查，

杜绝事故发生。

案例 10：东露天矿“2020.2.23”起重重伤事故

一、事故经过

2020年2月23日，东露天矿工务段铁道队滑轮一组组长赵某某在班前会上按照生产计划在新材料线进行吊钢轨作业，安排组员王某某、苏某某进行挂钩工作，工作进行到 15 时，从滑轮车上向下卸钢轨，王某某负责使用抓轨器给钢轨挂钩，在挂完钩后王某某指挥吊车起吊，当时王某某站在其它钢轨上面，由于抓轨器所吊的钢轨吊起，同时造成被吊钢轨附近的钢轨，发生了倾倒、移动，瞬间挤到挂钩人员王某某的左脚，这时王某某大喊脚被压了，吊车及时抬钩，他自己将脚拽出，发现左脚大脚趾前一节被压伤，送往矿务局医院检查后转到中医院治疗。

二、事故原因

1.铁道工王某某自主保安意识不强，对作业环境危险有害

因素辨识不到位，措施采取不当，是造成这起事故的主要原因。

2.铁道工苏某某现场安全监护不到位，是造成这起事故的

次要原因。

3.段、队员工安全思想教育不到位，“四不伤害”落实不到位。

三、防范措施

1.认真吸取事故教训，加强员工自主保安教育，强化“四

不伤害”作业原则的落实，提高员工对作业安全风险辨识和管控能力。

2.加强作业现场安全的基础管理和员工安全思想教育，牢

固树立“安全无小事”“安全必须从点点滴滴的细节抓起”的思想。

3.组织开展事故警示教育活动，认真吸取事故教训，做到

警钟长鸣，防止此类事故再次发生。

案例 11：老虎台矿“2021.7.31”放炮轻伤事故

一、事故经过

2021年7月31日新二班，掘修区五-2 队班前会由支部书记徐某某主持，队长尹某和带班队长刘某某安排具体工作。8 时30分左右，作业人员陆续到达-680m 东部流水巷拆换作业现场开始打眼装药作业。11时左右打眼装药结束后，刘某某安排周某某、祁某某、戴某、邱某某、付某 5 人分别到-680m 东部流水巷、-680m东部流水巷高压、-680m 东入风道、-680m 井底大巷东撇弧、-680m西部流水巷与井底大巷西撇弧交界共计 5 处地点进行警戒。刘某某负责将周某某、祁某某等 4 人送至指定警戒位置，然后返回到东撇弧起爆位置，等待确认另一处警戒人员到位后开始放炮。11时15分左右，队长尹某将付某送到-680m 西部流水巷与井底大巷西撇弧交汇处警戒位置后，由井底大巷西撇弧向井底大巷东撇弧放炮地点去通知放炮员警戒人员已到位可以起爆。11时16分，警戒人员付某在警戒位置拉好警戒旗看到栾某某、申某某正在西撇弧休息，便离开警戒位置上去进行交谈。11 时 21 分放炮结束后刘某某赶往作业地点检查，发现在爆破地点以东机电厂皮带队员工于某某在大喊，刘某某立即上前查看伤者状况后陪同于某某升井，其间向队长尹某进行汇报，由尹某陪同伤者升井进行救治。

11 时 23 分安全监察员丁某某向矿调度室进行汇报。12 时许刘某某向矿调度室进行汇报。12 时 30 分伤者到达井口信息室，随后送至抚顺市中心医院进行救治，经抚顺市中心医院初步诊断背部肋骨骨折。

二、事故原因

（一）直接原因

警戒员付某擅自脱离警戒位置，导致于某某误入放炮警戒区域内被碎块崩伤。

（二）间接原因

1.安全风险辨识不到位。未对作业地点人的不安全行为进

行有效辨识，从而未制定有效的安全风险管控措施，导致警戒过程中警戒人员擅自脱离警戒位置。

2.安全确认不到位。机电厂皮带队员工于某某在-680 材料仓库行走经过-680m东部流水巷时没有对行走路线的工作环境进行安全确认，没有发现自己误入放炮警戒区域内。

3.安全技术措施制定不完善、执行不到位。-680m 东部流

水巷拆换施工专项措施没有明确作业现场警戒位置。

4.现场安全监管监察不到位。当班安全监察队员未对放炮

地点警戒设置情况进行有效监察巡查，没有到达警戒位置进行现场确认。

5.安全教育培训不到位。导致作业人员措施落实不到位、

自我防范意识能力差。

三、防范措施

1.强化双重预防机制建设。各单位要进一步对作业现场存

在的安全风险进行有效安全风险辨识，制定切实可靠的安全风险管控措施，从根本上消除人的不安全行为以及日常生产过程中各环节存在的安全管理漏洞。

2.严格执行放炮安全确认制度。一是放炮前带班队长必须

亲自布置专人在可能进入放炮地点的所有通路上设置警戒，并严格执行接送制度。二是严格执行“一炮三检”、“人员清点”、“百米放炮”等放炮安全确认制度。

3.加强施工作业现场安全管理。各级管理人员要认真履行

安全监管监察职责，加强对施工现场安全管理，现场带班负责人、安监员必须了解掌握现场人员动态，严格执行作业流程节点安全确认有关事项。

4.建立有效的井下汇报制度。各施工队伍要坚持做到放炮

前必须由带班队长向矿调度进行报告，发生安全生产事故时必须立即向矿调度室汇报。

5.认真吸取事故教训。进一步加强现场作业人员的安全教

育培训工作。丰富班前安全教育培训内容，全面提高员工的安全意识，增强员工识灾、防灾能力，使员工能够及时发现现场存在的安全风险。

案例 12：老虎台矿“2021.11.22”顶板轻伤事故

一、事故经过

2021年11月22日新三班，掘修区七队班前会由支部书记

叶某某主持，重点强调机车运输、驾驶侧卸式装岩机、搬运物料等安全注意事项。带班队长马某某总结上一班工作，并详细安排当班铺设刮板运输机及工作中的安全注意事项。15 时 50 分左右到达工作地点-680m 斜探巷，先进行安全确认后，开始架设用于铺设刮板运输机的直梁棚，铺设刮板运输机中节等工作，21 时左右在架设第二架直梁棚后，第三架直梁有弯不能正常使用，于是马某某用井下电话联系队长焦某某，直梁不够，架设木棚又没带锯。队长焦某某回复说那就别干了，装货、收拾现场卫生。马某某说第三个立顶架直梁碍事。焦某某说把第三架直梁卸掉。于是马某某把最后一个直梁顶子下节摘了，锁在顶板的上节由于高度过高够不着，马某某准备站在侧卸装岩机上摘。在驾驶侧卸式装岩机过程中，铲斗刮了一下上节直梁顶子，再开动装岩机靠近直梁时直梁掉落，将马某某面部砸伤。

二、事故原因

（一）直接原因

1.施工现场“U”型直梁顶子分两节，先拆除下节直梁，造成上节直梁处于悬空状态，且固定顶板卡子与“U”型直梁连接焊口处有开焊断裂痕迹。

2.带班队长马某某安全意识淡薄，在驾驶侧卸式装岩机时

精力不集中，刮到直梁顶子，造成顶子掉落，违章施工，盲目作业。

（二）间接原因

1.掘修区-680m 斜探巷，编制施工安全技术措施，无安装、

拆除直梁顶子相关措施内容，审批不严密、内容没有针对性、可操作性。

2.安装、拆除直梁顶子前没有认真检查直梁质量，焊接部

位开焊裂痕没能及时发现。

3.作业时没有安全监护。

4.安全风险辨识不到位，未对作业地点设备设施的不安全

因素进行有效辨识，未制定有效的安全风险管控措施。

5.区、队领导干部日常安全教育安全培训不到位，导致作

业人员措施落实不到位，自我防范意识能力差。

三、防范措施

1.进一步规范安全施工措施的编制和审批工作，堵塞技术

管理漏洞，确保每个作业环节都有具体的保安措施。

2.强化双重预防机制建设。各单位要进一步对作业现场存

在的安全风险进行有效安全风险辨识，制定切实可靠的安全风险管控措施，从根本上消除人的不安全行为以及日常生产过程中各环节存在的安全管理漏洞。

3.认真吸取事故教训。进一步加强现场作业人员的安全教

育培训工作。深刻贯彻班前会安全教育培训内容，加大员工班前会学习岗位操作规程和安全生产责任制的力度，使全员能够清楚掌握本岗位操作规程，全面提高员工的安全意识，增强员工识灾、防灾能力，使员工能够及时发现现场存在的安全风险。

4.盯现场领导干部要强化作业现场安全管理，加强各作业

地点的安全巡回检查及隐患排查，重点是当班的薄弱环节，进一步规范员工的安全行为。

5.全矿各车间深刻吸取这起“11.22 事故”教训，举一反

三，认真查找施工作业现场存在的不安全风险和事故隐患，严格按照操作规程和施工安全技术措施作业，杜绝违章作业，防止类似事故再次发生。

案例 13：老虎台矿“2023.3.6”一般顶板事故

一、事故经过

2023年3月6日13时30分，综采一队安全副队长孙某某

主持召开新三班班前会，布置工作、开展安全教育后，带班队长马某某安排当班具体生产工作任务。14 时 20 分，作业人员陆续下井。15 时 30 分许，安监员金某、瓦检员孙某某及综采一队人员相继到达 55006 采煤工作面。接班后，马某某运输顺槽进入工作面进行隐患排查，发现下端头、63#～64#液压支架处顶帮破碎，已利用圆木、1 个“飞柱”（单体液压支柱平行于顶梁，用于固定圆木）和 1 个戗柱（单体液压支柱斜上布置，用于固定圆木）封帮，安排采煤机司机崔某某提前停机、重新护帮。崔某某检查并确认安全后，操作采煤机开始从 15#液压支架向刮板输送机机头方向割煤，然后由刮板输送机机头反向割煤，采煤机割至56#液压支架处停机。崔某某带领移架工张某将提前准备好的圆木抬到 63#～64#液压支架处，将“飞柱”卸压拆除，然后，崔某某喊刘某帮助固定圆木，崔某某、张某抬举圆木，刘某负责用铁丝捆绑固定圆木。19 时 11 分，55006 采煤工作面突发顶板事故。

二、事故原因

老虎台矿 55006 采煤工作面 61#～64#液压支架处煤层破碎，层理、节理发育，作业人员进入 61#～64#液压支架架前空顶下

拆换护帮设施，护帮设施失效，煤壁片帮引发漏顶，冒落的煤矸将作业人员压埋，造成事故。

事故暴露出的主要问题：

（一）老虎台矿

1. 现场管理不到位。老虎台矿 55006 采煤工作面 61#～64#液压支架处顶帮破碎，未超前拉移液压支架，空顶距离大；对55006 采煤工作面片帮严重的薄弱环节重视不够，老虎台矿生产技术部连续三天未安排人员对相关工作进行监督检查；作业人员拆换护帮设施时无跟班、带班队干部或安监员现场监护。

2. 技术管理不到位。老虎台矿 55006 采煤工作面作业规程编制、审批不严不细，作业规程未明确护帮作业工作流程和支护标准，也未编制护帮作业专项安全技术措施；矿压观测分析不到位，未明确顶板管理预警机制。

3. 安全生产教育培训不到位。作业人员缺乏处理破碎顶帮工作经验，安全意识淡薄，自保互保意识不强，未按作业规程要求管理顶帮，没有超前拉移液压支架支护顶帮，违章进入架前空顶下拆换护帮设施。

4. 安全风险管控未落到实处。老虎台矿已辨识出 55006 采煤工作面存在片帮漏顶的安全风险，矿长进行强调安排但未进一步督促落实，各单位没有采取相应管控措施。

（二）集团公司

对老虎台矿生产技术指导不力；全国两会期间安全督导检查不扎实。

三、防范措施

1. 树牢安全理念，守住安全底线。老虎台矿要组织开展《生命重于泰山》专题片再观看，开展习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神再学习，红线意识再强化，安全标准再提高。集团公司重新排定老虎台矿生产经营指标，降低全年产量计划；老虎台矿要开展全员事故大反思、大讨论，实施隐患大排查、大整治，压实安全风险管控责任，坚决做到风险不受控不生产、隐患不消除不生产，守住安全生产底线。

2. 加强现场管控，规范作业行为。老虎台矿要加强作业现场管控，带班矿领导要加强重点部位、关键环节的检查巡查，全面掌握当班安全生产状况，跟班、带班人员要发挥现场监管作用，安监员、班组长要对高风险作业实施安全盯守，护帮作业要指定专人操作、专人监护并利用视频监控等手段全过程、无死角监管，严格落实安全检查、消除隐患、安全确认工作流程后方可作业，确保作业规程和安全技术措施在现场落实兑现。

3. 加强技术管理，明确操作流程。老虎台矿要加强技术管理，结合现场实际细化护帮作业操作流程和安全保证措施，确保规程措施可操作、可执行，充分发挥技术对安全生产的支撑和保障作用。采煤工作面要严格控制控顶距离，要及时拉移液压支架，每班观测液压支架工作阻力并定期分析，要加强引网管理，叠加铺设两层金属网，顶板破碎严重地段要再增设金属网，提高煤壁护表能力，必要时还应采取网下挑料措施。

4. 强化教育培训，提高能力素质。老虎台矿要加强安全培训工作，开展针对性全员安全生产教育和培训，每年再培训的时间不得少于二十学时。域外返回人员、转岗人员和离开本岗位一年以上人员要经培训考核合格方可上岗。要提高安全会、班前会安全教育针对性，采取录音或者录像全程记录班前会，要根据辨识出的安全风险开展安全措施提醒和事故案例警示教育。

5. 加强监督指导，推动责任落实。集团公司要选优配齐专业力量，进一步明确各部门安全检查职责，完善安全检查制度，建立健全安全检查回溯机制，各业务部门认真履行安全管理职责，认真排查和督促整改本系统重大安全问题，坚决杜绝用标准化验收、调研指导和专家会诊代替安全检查，切实担负起业务安全监督管理职责。

案例 14：东露天矿“2023.10.26”一般机电事故

一、事故经过

2023 年 10 月 26 日白班，机务二队当班出勤 75 人。7 时，排长赵某组织召开班前会，安排布置当班工作任务并进行安全教育。其中，电机车司机高某某、副司机金某及司旗工白某某一组，负责 1556 号电机车运输任务。7 时 40 分许，3 人驾驶电机车到西露天矿排土坑 281 坑线翻车。10 时 25 分许，3 人返回负 5 站107 电铲处（W1 线 X1 信号机西侧 1200m）等待装车。因 107 电铲检修，高某某便下车检查维护电机车。10 时 45 分许，高某某回到驾驶室启动电机车，发现旁受电弓不能升起，随即离开驾驶室查找故障原因。10 时 55 分许，白某某打信号通知高某某动车，发现电机车未启动，随后使用对讲机喊“1556 动车”，电机车仍未启动。11 时许，白某某到电机车处发现高某某仰面躺在地上，处于昏迷状态。

二、事故原因

电机车正司机高某某在电机车安全保护装置失效情况下违章处理故障，因操作不当其头部触碰到高压负荷室内带电的过流继电器，导致发生触电。

事故暴露出的主要问题：

1. 电机车维护检修标准低。1556 号电机车日常维护检修工作不到位，作业人员采取包裹胶带方式增加高压负荷室门闭锁开关行程，未能及时排查出高压负荷室门闭锁开关故障的真实原因，并采取有效措施进行整改。

2. 安全风险辨识管控不力。对电机车司机走行台作业安全风险重视不够，未组织开展专项安全风险辨识评估工作。安全生产管理人员对电机车司机落实电机车维护检修、故障处理安全风险管控措施情况监督、检查不到位，未及时发现消除生产安全事故隐患。

3. 安全技术管理工作不到位。矿井编制的《安全作业规程》和《安全操作规程》缺乏针对性和可操作性，电机车正、副司机安全作业规程和安全操作规程中，未明确电机车维护检修和故障处理的职责分工、操作流程和安全监护措施。

4. 安全生产教育培训不到位。班前会安全教育培训时间短、质量低，作业人员安全防范意识和风险辨识能力不强，延续传统方式方法维护检修、处理故障，在无人安全监护情况下违章处理电机车高压负荷室门闭锁开关故障。

三、防范措施

1. 强化安全管理工作，健全维护检修管理机制。东露天矿要深刻吸取本次事故教训，树牢“人民至上、生命至上”理念，坚守安全生产红线意识和底线思维，警惕安全长周期下的麻痹思想和侥幸心理，彻底整改安全生产工作中的低标准、老毛病、坏习惯。要举一反三，加强机电、内燃设备日常维护检修工作，建立健全设备故障及维护检修反馈工作机制，落实安全生产责任，全面提升维护检修工作标准和质量，严防各类设施设备带“病”运行。

2. 强化风险辨识评估，完善安全生产规程制度。东露天矿要加强安全风险辨识评估工作，根据事故暴露出的问题，组织开展一次高风险作业安全风险专项辨识评估工作，并制定针对性的管控措施。要对《安全作业规程》《安全操作规程》和安全生产管理制度进行再梳理、再细化、再完善，明确电机车维护检修、故障处理时正副司机的职责分工、操作流程和安全监护措施，查缺补漏、补齐短板，确保规程措施切合实际、规章制度行之有效。

3. 强化现场监督检查，提升安全管控能力水平。东露天矿要加强坑下带班跟班工作，充分发挥安全生产管理人员的监督作用，强化对规程措施现场兑现落实情况的监督、检查力度，进一步提升现场安全管控能力。要积极推进落实“无监控不作业”管理措施，在电机车驾驶室装设视频监控系统，并组织开展一次安全生产“反三违”集中整治行动，严厉查处各类“三违”行为，坚决杜绝安全风险漏管失控引发事故。

4. 强化安全教育培训，提高从业人员安全素质。东露天矿要加强安全生产教育培训工作，保证班前会安全生产教育培训的时间和质量，把岗位安全风险辨识作为班前会的重要内容，电气设备维护检修人员须经专门培训并持证上岗，要注重教育引导职工上标准岗、干标准活，切实提升全员岗位操作技能、安全风险防范能力和自保互保意识，确保安全生产。

案例 15：运输部“2023.10.29”一般铁路交通事故

一、事故经过

2023 年 10 月 29 日，107 号机车在运输部所管区域推送自翻重车开往东舍场。23 时 11 分 40 秒，车列推进到 160 站至 180站区间时，与在区间停留的 1518 号机车牵引的车列发生冲突。构成铁路交通一般 B1 类事故。

二、事故原因

受运输部属地管理的 107 号机车包车组司旗工高某不盯控前方信号机显示，在 S 信号机显示红色灯光情况下，未将尾车臂板信号由通过信号显示改为停车信号显示，不执行“呼唤应答”制度，当车列冒进信号时，未采取有效措施停车；操纵司机张某作业期间不认真执行安全规章制度，不确认前方主体信号机显示，不执行“呼唤应答”制度，在 S 信号机显示红灯的情况下，盲目按照臂板信号显示操纵机车冒进信号，导致车列发生冲突；司机马某未协助副司机张某瞭望并确认前方信号机显示，未执行联防联控措施。

事故暴露出的主要问题：

1. 安全生产主体责任不落实。组织开展安全风险分析研判和事故隐患排查整治深度不足，组织新岗作业人员参加本单位安全生产教育和培训不到位，未及时有效督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。

2. 安全规章制度落实不到位。未严格落实企业内部安全规章制度，日常安全管理不到位，管理范围从业人员夜间作业纪律执行不力、安全意识薄弱、现场作业安全监督管理检查深度不足。

3. 安全管理责任履行不到位。督促落实全员安全生产责任制、双重预防工作机制不到位，督促本单位相关人员及时消除生产安全隐患不及时。

三、防范措施

1. 提升法制意识，落实安全生产主体责任。集团公司相关职能部门、运输部等专用铁路运输单位要深刻吸取事故教训，深入学习宣传贯彻落实《安全生产法》《铁路法》等安全生产法律法规，坚持“人民至上、生命至上”，时刻把保障人民生命财产安全放在首位，提升法治意识，树牢“红线”意识，恪守“底线”思维，健全并落实全员安全生产责任制、安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加大安全风险辨识力度，无论任何铁路运输作业都必须先辨识风险、后进行作业，切实做到真辨识、真管控，真排查、真整改，确保安全风险隐患全面在控受控，安防措施真正落实落地，有效防范遏制生产安全事故发生。

2. 依法合规运营，缜密安全管理规章制度。集团公司相关职能部门要对照铁路国家标准、行业标准，督导运输部及相关单位建立健全企业规章制度，提升安全生产标准化管理体系建设水平，进一步完善专用铁路突发事故应急预案，扎实开展应急预案演练工作。运输部要将专题专项应急预案逐一进行演练，全面提升员工对突发事件的应急处置能力，努力打造一支“快速反应、协同作战、运转高效”应急救援队伍，切实提高企业安全管理水平。

3. 加大安全投入，提升科技保证安全能力。运输部要高度重视专用铁路安全投入保障工作，确保安全生产费用足额提取、依规使用。大力支持在咽喉区域线路增设 RDD1 型电加热道岔融雪系统，增加机车历史轨迹回放系统和视频语音对讲系统、自动停车系统，提升安全监控设备设施功能；扩大视频监控覆盖面，在重点工种、重点岗位、重点施工现场，逐步完善视频监管系统，保证现场作业场所监控装置状态良好，各项功能满足安全生产需要，提高企业技术安防和监控效能。

4. 提升安全意识，强化安全生产教育培训。严格落实安全教育培训有关规定，扎实开展从业人员安全生产教育培训，特别加强新岗作业人员安全教育培训教育和考试考核工作。运输部要坚持实行“走出去”“请进来”教培方式，组团向国铁学习先进安全管理经验，聘请国铁相关安全教育培训专家进行电机车司机技能培训。采取更贴近现场生产实际的教培方式，加速从“教室理论培训”转到“现场实操考核”，提升班前教育质效，开展“一问一答”活动，提问抽查安全风险辨识和措施落实能力，促进从业人员安全意识和安全生产技能提升。

5. 严格考核制度，加强事故隐患排查治理。认真做好重大事故隐患排查整治工作，聚焦惯性“三违”等突出问题，要加强过轨车辆检查考核力度，对发现的问题及时下发整改通知单，跟踪整改。特别加强司乘、道口等高风险作业现场管理和管理人员安全盯防履责情况的监管监察，突出抓好道口和人行过道安全管理，特别加强无人看守道口、非法道口、非法过道安全警示类禁止类标志标识的健全完善及行车安全提示、安全确认管理。定期开展视频回放检查、早晚交接班和跨零时的夜间安全突击检查，深入开展专项排查整治行动，对检查发现的“三违”问题，依规从严惩处。持续加强外委外包工程安全管理，认真落实《安全生产法》规定的“两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议”等工作要求，坚决杜绝“以包代管”，规避安全风险。

6. 加强监督指导，落实安全生产主体责任。要持续高度重视铁路运输专业力量建设工作，进一步明确职能部门、安全监察部门工作职责，加强铁路交通安全管理工作的技术指导、监督考核，建立健全安全检查回溯机制。从严督导专用铁路单位认真落实安全生产主体责任，定期组织研商专用铁路运输系统重大安全问题，开展互检互查、专项检查活动，促进专用铁路运输单位提升安全生产标准化管理体系建设水平，确保专用铁路运输单位安全生产主体责任落实落地。

案例1：老虎台矿“2015.8.17”其他重伤事故

一、事故经过

2015年8月17日新三班，综采二队班前会由队长任某主持。班前会上，队长任某通报了本队工作现场被矿检查查出的问题，对如何进行整改做了具体要求和安排。随后带班队长秦某某总结了昨天的工作情况，安排了当班的工作任务及现场注意事项，并指派员工高某某负责清扫工作面的浮货。散会到达工作地点，带班队长秦某某首先带领本班组员工对现场进行了安全确认。16时，工作面准时开器出煤，高某某在支架后部扫货。大约 16 时20 分左右，高某某发现 32#与 33#支架后部架间由于后部运输机开动引起震动漏货，他随即找来一根小柈面对运输机运行方向，对架间进行封堵。在操作过程中，小柈一端被架间浮块砸了一下，掉到运行的运输机内。由于空间较小，躲闪不及，高某某被运输机推动的小柈顶伤其左侧肋骨。

二、事故原因

1.伤者高某某自主保安意识不强，在处理漏货时，没有将后部运输机停气，而且站位和操作不当，是导致这起事故发生的直接原因。

2.当班跟班队长任某和带班队长秦某某，对架间漏货封堵工作的处理安排不细，对现场作业注意事项教育不到位，是导致这起事故发生的主要原因。

3.在现场安全注意事项教育上，日常没有针对工作过程中可能出现的问题对员工进行有针对性的教育和培训，导致员工处理现场隐患时粗心大意，是导致这起事故发生的又一个原因。

三、防范措施

1.全矿各车间要深刻吸取事故教训，举一反三，认真查找

本单位各项生产工作中作业程序和环节中存在的不安全隐患和潜在的安全威胁，并制定切实可行的措施，避免发生事故。

2.采煤系统各工作面今后在处理架间漏货、工作面前方漏

货时，必须停电停气后方可进行作业，并且有班组长以上干部现场指挥，以防止类似事故发生。

3.全矿各单位要加强“三不伤害”教育，增强员工对安全

危害的防范能力，提高员工自主保安能力，消灭不应发生的人身伤害事故。

4.全矿各车间要结合这起事故，深刻吸取教训，抓好各工

种员工操作规程的培训工作，进一步增强员工的操作技能和自我保安能力，确保杜绝人身伤害事故。

案例3：琥珀纸业公司“2017.3.22”物体打击事故

一、事故经过

2017年3月22日21时43分，琥珀纸业公司造纸分厂丁班复卷推包工孙某某与李某某向纸机碎浆机口推损纸，此时卷曲纸辊直径已经达到2.5米，推包工孙某某未按照操作要求推损纸时铁棍紧贴地面，而是将推损纸棍上扬，造成推损纸棍与旋转的卷曲纸辊碰撞，反弹的铁棍上部将孙某某嘴部打击致伤。

二、事故原因

1.造纸分厂丁班复卷推包工孙某某安全意识淡薄，造纸分

厂明确规定卷曲纸辊直径超过 2 米严禁推损纸，当纸辊直径达到2.5米时，依然向纸机碎浆机口推损纸；孙某某习惯性违章作业，未按规定推损纸时将铁棍紧贴地面，而是将铁棍上扬，导致物体打击伤害，是此起事故的直接原因。

2.造纸分厂现场安全管理存在漏洞，管理人员安全意识不

牢，责任心不强，重生产，轻安全。对分厂人员流动大、新员工多、工作经验少、安全意识差、操作技能还有待提高的情况没有给予充分的重视，对员工现场实践培训不到位，疏于对工作现场巡视和督导，是造成这起事故的间接原因。

三、整改措施

1.加强员工岗位技能的培训。此次伤害事故充分暴露出造

纸分厂对员工岗位技能的实践培训还有漏洞，习惯性违章作业时有发生，严禁卷曲纸辊直径超过2米进行推损纸作业，推损纸严格按照要求进行作业。分厂要从现在起，深入开展师徒帮带活动，让新员工熟知本岗位的安全作业标准及安全注意事项。

2.加强现场安全管理。建议增设报警装置，当卷曲纸辊直

径达到1.5米时会有报警提示；在卷曲部下方增加围栏，防止员工推损纸时被铁棍碰伤。建立损纸回抄管理办法，明确损纸回抄的作业人员及作业时间安排。

3.加强管理人员的安全责任意识。分厂班子成员及班组长

要重新学习本岗位的安全生产责任制，切实掌握本职工作的安全责任，深刻理解管生产必须管安全。从关爱员工生命的角度去抓生产，促发展，坚决做到不安全不生产。

4.领导干部要盯住现场，加大日常的巡视检查工作，对员

工做好安全教育和安全提示，做好现场的安全监控工作。

5.全公司各单位要以这起事故为教训，举一反三，查找和

消除生产中存在的各种隐患，杜绝类似事故的再次发生。

案例4：老虎台矿“2017.6.12”运输事故

一、事故经过

2017年6月12日新三班，掘修区七队技术员张某某主持召开班前会，当班出勤9人，带班队长王某某安排组长冯某等4名工人在55005#-2回风顺槽掘进工作面掘进作业，聂某某和蒋某某在外围拉底作业，电机车司机杨某某和蹬钩工段某某负责矿车运输。机电矿长刘某某为当班带班矿领导。开完班前会，王某某带领工人入井作业。当班冯某带领工人在工作面放炮、挑梁、装车后，杨某某和段某某二人使用 5T 电机车将工作面装货的重车运送至-580m 六百材料车场，然后牵引 6 台空车回到-580m 东部流水巷与 55005#二期回风联络道岔口西侧，准备从西向东用电机车顶着 6 台矿车进入回风道。20 时左右段某某搬完道岔后吹哨并晃灯，示意杨某某往前顶车。20 时 10 分，杨某某在顶车时听到“咯噔”一声，发现前方没有灯亮，立即将电机车停下前去查看情况，发现前面第一台矿车掉道倾斜，段某某被矿车挤在巷道北帮上，他急忙上前推车救人但没推动，于是他跑去工作面喊人救援。

二、事故原因

（一）直接原因

手动扳道器失效，蹬钩工擅自在轨道和道岔尖之间楔入三块与轨面平齐的木楔，顶车时矿车顺木楔出轨掉道倾斜，将站位不当的蹬钩工挤伤致亡。

（二）间接原因

1.员工安全培训教育不到位。对轨道运输基础知识不掌握。

自我保安意识差，矿车经过弯道时未按规定要求在矿车运行前方进行瞭望，选择站位不当。

2.隐患排查治理不及时。对机车运输巷道断面狭窄问题重

视程度不够；安全设施检查不严格，没有发现扳道器失效的安全隐患；对作业人员的不安全行为未及时发现和制止。

3.部门工作协调机制不完善。掘修区和运输区责任分工不

明确，掘修区在不具备机车安全运行条件下改变运输路线拉底调整轨道未及时通知运输区，没有相应运输专业人员现场指挥和检查验收，致使安设不合格的扳道器投入使用。

三、防范措施

1.通过这起运输事故，我们要深刻吸取事故教训，加强班

前会安全教育，严格执行“三项制度”，切实做到“三不伤害”。

2.通过这起事故，要举一反三，开展全方位的自检自查，

彻底排查各类隐患，按照“四定”的原则抓好抓实对各类隐患的整改。

3.切实加强干部员工的安全意识教育，教育跟班干部和班

组长对当班各项工作安排要细、要超前、要有针对性。教育广大员工执行操作规程要到位，严格落实“三项制度”，随时排查解现场产生的安全隐患，真正做到“不急、不躁、不抢”，防患于未然。

4.加强班前安全教育，教育各级干部和员工作业现场发现

问题和隐患决不能心存侥幸，必须及时采取妥善措施进行处理，

把问题隐患消灭在萌芽之中，杜绝各类事故发生。

5.加强绞车、电机车的使用与管理，教育司机及蹬钩工在

绞车提升、机车运输过程中，互相配合、互相提醒，时时刻刻进行安全确认，决不能盲目开车。

案例5：老虎台矿“2017.6.26”机电重伤事故

一、事故经过

2017年6月26日新二班，安装队班前会由负责人孔某某主持，安排当班工作任务是分解前部运输机、卸后部运输机大板，随后带班队长林某某总结上一班工作情况，分派当班工作任务，并强调施工安全注意事项。散会后，全班组员工大约 8 时 30 分左右到达 4602 工作面。机械技术员刘某某 9 时左右到达 4602 行人运料道，更换由他前一天亲自安设的乳化泵压力表（压力表量程小）。更换完压力表后，工作面喊话要求开泵。刘某某正常开泵，并观察了一会儿压力表的运行状态。见压力表运行完好，刘某某转身离开泵头，去侧面坐着看泵。他刚要坐下，发现扳子落在泵头处，在刘某某回来弯腰取扳子时，乳化泵泵头与储能器连接的Φ19 高压胶管直角弯头由于 U 型卡没有安插到位，在高压作用下脱落，直角弯头甩出，将刘某某下颚及唇部抽伤。

二、事故原因

1.伤者刘某某更换压力表后，在开泵前没有认真检查泵管

的连接状况，安全确认不认真，自主保安意识不强，盲目开泵，

造成自己被崩脱的高压胶管直角弯头打伤，是导致这起事故发生的直接原因。

2.队负责人孔某某对前一天安设的乳化泵运行情况没有过问，也没有到安设地点进行检查，班前会没有就具体工作做出具体要求，是导致这起事故发生的主要原因。

3.采煤系统没有深刻吸取以往同类事故教训，对液压胶管

的管理没有采取针对性措施，是导致这起事故发生的重要原因。

4.负责安装撤出任务的有关矿领导和科室人员没有对各个工作环节进行认真检查，工作安排和检查不到位，是导致这起事故发生的又一个重要原因。

5.采煤系统日常对员工的安全教育培训不到位，员工安全

意识不强，是导致这起事故发生的又一个原因。

三、防范措施

1.采煤系统要深刻吸取事故教训，举一反三，认真查找作

业现场存在的不安全因素，排查作业过程中的意外因素，防止意外事故再次发生。

2.采煤系统要加强液压系统管理，特别是在检修过程中，

必须严格按照操作规程施工，检修前一定要先检查好液压胶管连接处的每一处卡子是否给到位，然后再进行作业。

3.各单位要深刻吸取事故教训，加强全员安全思想教育和

操作规程的学习培训，提高全员按章作业意识和自主保安能力，

时刻做到安全生产。

4.各级干部要严格树立责任意识和危机意识，加强对各施

工地点的巡回检查和隐患排查，对存在的各类隐患必须立即治

理，严禁带隐患作业。

5.各单位要以此次事故为戒，立即对本单位所有风水管接

20头及高压管路进行彻底清查，对查出的隐患要及时采取措施处理，杜绝带隐患作业。